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惠州:醫(yī)保藥品單獨支付政策累計惠及151.79萬人次

原標(biāo)題:

《行風(fēng)熱線面對面》聚焦“增強工傷和醫(yī)療保險意識,完善健康服務(wù)保障體系”

判斷是否工傷遵循“三個工”標(biāo)準(zhǔn)

  工傷保險與醫(yī)療保險如同兩張堅實的“安全網(wǎng)”,守護(hù)著每一位勞動者的安康與尊嚴(yán)。8月20日,惠州綜合廣播《行風(fēng)熱線面對面》節(jié)目邀請市人力資源和社會保障局、市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人做客直播室,圍繞“增強工傷和醫(yī)療保險意識,完善健康服務(wù)保障體系”主題,與聽眾進(jìn)行交流互動,并對市民的疑問作出解答。

  發(fā)生工傷可享受多項待遇

  工作時遭遇工傷該如何處理?停工治療期間沒有收入怎么辦?康復(fù)費用該由誰承擔(dān)?針對這些困擾職工的高頻問題,市人力資源和社會保障局黨組成員、副局長,市社會保險基金管理局局長謝鋒一一解答。

  “工傷保險就像國家為勞動者量身打造的‘保護(hù)傘’!敝x鋒形象地介紹,當(dāng)職工因工作受傷,或因職業(yè)病影響健康與收入時,這一制度能及時發(fā)揮作用,確保勞動者得到及時治療、生活有保障、收入不中斷。

  “值得注意的是,工傷保險實行‘用人單位繳費、職工個人不繳費’的原則。只要勞動者與用人單位建立勞動關(guān)系,用人單位就必須依法為其辦理工傷保險參保手續(xù)!敝x鋒指出,勞動者一旦發(fā)生工傷可享受多項保障待遇,具體包括工傷醫(yī)療和康復(fù)費用、停工留薪期工資、傷殘待遇(一次性補助金或按月津貼)、生活護(hù)理費,若發(fā)生工亡情況,家屬還可享受工亡相關(guān)待遇。

  為讓勞動者更直觀理解工傷保險的作用,謝鋒分享了一起本地案例:供職于市內(nèi)一家制造企業(yè)的李師傅,在操作沖床時不慎手部被夾傷,后續(xù)住院治療與康復(fù)期間,產(chǎn)生的近10萬元費用均由工傷保險基金按規(guī)定全額支付;在停工留薪期內(nèi),企業(yè)按李師傅原工資標(biāo)準(zhǔn)正常發(fā)放薪酬;待傷情穩(wěn)定后,經(jīng)勞動能力鑒定達(dá)到相應(yīng)傷殘等級,李師傅又一次性領(lǐng)取了傷殘補助金,“對普通家庭而言,這筆保障能有效緩解經(jīng)濟(jì)壓力,真正實現(xiàn)‘關(guān)鍵時刻頂上來’!

  在現(xiàn)實生活中,存在部分用人單位與勞動者私下約定“不繳社!钡那闆r。對此,謝鋒特別強調(diào),此類約定不具備法律效力,不受法律保護(hù)!凹幢汶p方有相關(guān)約定,用人單位仍需依法為勞動者參保,勞動者依法應(yīng)享有的工傷保險權(quán)益也不會受影響!

  “倘若勞動者遇到用人單位不參保、少參保或拒絕參保等問題,可向用人單位所在地的人社部門咨詢反映!敝x鋒表示,一旦發(fā)生工傷,需第一時間保留好相關(guān)證據(jù),就醫(yī)時妥善留存病歷、票據(jù)等材料,并盡快按流程申請工傷認(rèn)定,避免因證據(jù)缺失或延誤申請影響權(quán)益保障。

  持續(xù)完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系

  隨著群眾醫(yī)療需求日益多元化,單一醫(yī)保體系已難以滿足廣大群眾多樣化的醫(yī)療保障需求,構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要性愈發(fā)凸顯。近年來,市醫(yī)療保障局持續(xù)完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系,為市民健康筑牢堅實“保障網(wǎng)”。

  市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長、三級調(diào)研員陳啟虎介紹,近年來,市醫(yī)療保障局從基礎(chǔ)設(shè)施、核心制度到多元補充形成完整保障鏈條,打造了“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系。其中,“1”是以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺、醫(yī)保大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī);A(chǔ)設(shè)施及服務(wù)能力;“3”是完善基本醫(yī)療保險(含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保)、大病保險、醫(yī)療救助三重梯次減負(fù)的基本醫(yī)療保障制度體系;“N”則是引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助、工會職工互助等其他保障力量發(fā)揮作用。

  在待遇保障方面,2024年我市醫(yī)療保障待遇落地成效顯著;踞t(yī)保層面,職工、居民基本醫(yī)保住院報銷分別達(dá)28.65萬人次、39.44萬人次,次均減輕醫(yī)療費用7636元、5979元,有效緩解了群眾住院就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力;大病保險層面,1.88萬參保人享受待遇,人均享受大病保險待遇9804元,為身患大病的參保群眾筑起“二次保障”屏障;醫(yī)療救助層面,全年救助基金支出9000萬元,資助6.74萬救助對象參保,完成醫(yī)療救助結(jié)算61.52萬人次,切實保障了困難群體的基本醫(yī)療權(quán)益。

  值得關(guān)注的是,為進(jìn)一步拓展保障覆蓋面、提升保障質(zhì)量,市醫(yī)療保障局還指導(dǎo)推出普惠型商業(yè)健康保險“惠醫(yī)!薄T摫kU自2021年啟動以來,憑借普惠性、高性價比的特點廣受市民認(rèn)可,累計參保人數(shù)已超332萬人,累計為41.28萬人報銷醫(yī)療費用2.74億元。在基本醫(yī);A(chǔ)上,“惠醫(yī)!睘槭忻駱(gòu)建了更為完善的補充醫(yī)療保障,穩(wěn)步提升了整體醫(yī)療保障的內(nèi)涵和質(zhì)量,持續(xù)為市民健康保駕護(hù)航。

  越早固定證據(jù),后續(xù)工傷認(rèn)定流程越順暢

  “下班路上被車撞算不算工傷?”“出差期間突發(fā)心臟病能賠嗎?”“工作中暈倒送醫(yī)算工傷嗎?”日常生活中,勞動者常被此類工傷相關(guān)疑問困擾。

  究竟哪些情形可認(rèn)定為工傷或視同工傷?工傷后又能申領(lǐng)哪些待遇?

  謝鋒表示,判斷“是否工傷”原則上遵循“三個工”標(biāo)準(zhǔn),即工作時間、工作場所、工作原因。具體認(rèn)定可結(jié)合實際場景:某快遞小哥送件途中被闖紅燈電動車撞倒,交警認(rèn)定其非主要責(zé)任,該情形屬于上下班或因公途中交通事故且非本人主要責(zé)任,可認(rèn)定為工傷;某車間員工上班前5分鐘在生產(chǎn)線做開機前檢查時不慎滑倒扭傷腳踝,雖未到“上工”點名時間,但屬于與工作相關(guān)的準(zhǔn)備性工作,同樣納入工傷范圍。

  針對勞動者維權(quán),謝鋒特別提醒:“記住兩句話,第一是‘工作所系、因公所為’,明確工傷認(rèn)定核心邏輯;第二是‘疑似不放過,證據(jù)要留好’!彼麖娬{(diào),越早固定監(jiān)控錄像、同事證言、現(xiàn)場照片、診療記錄等證據(jù),后續(xù)工傷認(rèn)定流程越順暢。

  勞動者發(fā)生工傷之后,可以申領(lǐng)哪些待遇?謝鋒解釋,工傷保險待遇按照待遇類型可分為醫(yī)療相關(guān)的待遇、因工傷殘待遇,因工死亡待遇。按支付主體來分的話,可分為工傷保險基金支付的待遇和用人單位支付的待遇。其中,醫(yī)療相關(guān)待遇主要涵蓋治療工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費、康復(fù)費、輔助器具配置費,住院期間每天50元的住院伙食補助費,以及經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)、轉(zhuǎn)往參保統(tǒng)籌區(qū)外工傷協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)的異地交通食宿費,均由工傷保險基金支付。

  職工因工傷需暫停工作接受治療的,停工留薪期內(nèi)原工資福利待遇不變,由所在單位按月支付;若停工留薪期間生活不能自理需護(hù)理,由所在單位負(fù)責(zé),單位未派人護(hù)理的,需參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)向職工支付護(hù)理費。

  勞動者因工傷殘,經(jīng)過勞動能力鑒定達(dá)到傷殘等級之后,可領(lǐng)取一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費以及離職后的一次性工傷醫(yī)療補助金待遇。勞動者因工死亡的,將發(fā)放一次性工亡補助金、喪葬補助費,如因工死亡的工傷職工有符合條件的供養(yǎng)親屬,被供養(yǎng)親屬可以按月領(lǐng)取供養(yǎng)撫恤金。

  醫(yī)保藥品單獨支付政策累計惠及151.79萬人次

  近年來,我市聚焦群眾“看病貴、看病難”痛點,持續(xù)推進(jìn)藥品耗材集中采購、醫(yī)療服務(wù)價格治理、國家醫(yī)保談判藥品保障等重點工作,通過一系列精準(zhǔn)施策,為參保群眾就醫(yī)用藥“減負(fù)松綁”,切實提升醫(yī)療保障獲得感。

  陳啟虎介紹,一方面,市醫(yī)保局落實醫(yī)保藥品單獨支付政策,直接惠及群眾就醫(yī)。據(jù)統(tǒng)計,該政策已累計惠及151.79萬人次,醫(yī)保基金支付8.71億元。以我市某參保居民為例,在單獨支付政策實施前,其普通門診年度最高報銷僅800元;2025年政策落地后,該居民普通門診醫(yī)療總費用達(dá)9079.44元,其中符合報銷范圍金額8627.04元,統(tǒng)籌基金直接支出5176.22元,個人自付金額降至3903.22元,減負(fù)效果顯著。

  另一方面,市醫(yī)療保障局完善“雙通道”管理機制,拓寬購藥便捷渠道。為滿足參;颊摺氨憬葙徦帯⒓皶r用藥”需求,我市持續(xù)優(yōu)化“雙通道”藥品供應(yīng)體系。截至今年8月,全市“雙通道”藥品數(shù)量達(dá)610個,單獨支付藥品數(shù)量618個,同時布局“雙通道”定點藥店45家,實現(xiàn)藥品供應(yīng)與群眾需求的精準(zhǔn)對接,有效解決特殊藥品“買不到、取藥遠(yuǎn)”問題。

  此外,市醫(yī)療保障局推動國家醫(yī)保談判藥品“進(jìn)醫(yī)院、用得上”,釋放政策紅利。我市通過政策引導(dǎo)、供需對接、考核激勵等舉措,鼓勵醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先配備使用國家醫(yī)保談判藥品,全力保障群眾“買得了、用得上”。2024年數(shù)據(jù)顯示,全市職工參保人中已有48.6萬人次使用國家醫(yī)保談判藥品,居民參保人中使用人次達(dá)48.73萬,涉及藥品總費用5.88億元,醫(yī)保報銷金額4.11億元,報銷比例超70%,讓參保群眾切實享受到藥品降價帶來的實惠。

  一系列醫(yī);菝衽e措的落地實施,不僅有效破解了“看病貴、看病難”的民生難題,更讓參保群眾的醫(yī)療保障安全感、幸福感持續(xù)提升,為建設(shè)健康惠州筑牢了民生保障防線。

  惠州日報記者駱國紅

編輯:任己章
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