表面賣保險(xiǎn)實(shí)則賣藥？短期健康險(xiǎn)中一類涉及“藥轉(zhuǎn)�！钡臉I(yè)務(wù)被監(jiān)管叫停。日前，銀保監(jiān)會(huì)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)監(jiān)管部門發(fā)布《關(guān)于部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在問(wèn)題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的通報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱“《通報(bào)》”），直指部分險(xiǎn)企與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技等平臺(tái)合作開(kāi)展的特定藥品團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，存在異化保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、風(fēng)控缺失的問(wèn)題。

特藥險(xiǎn)是針對(duì)一些罹患特定疾病、需要服用某類特藥的消費(fèi)者推出的產(chǎn)品�；葜萑�?qǐng)?bào)記者周 楠 攝

　　“藥轉(zhuǎn)�！辈环�合保險(xiǎn)基本原理

　　近年來(lái)，隨著商業(yè)健康險(xiǎn)的快速發(fā)展、保險(xiǎn)產(chǎn)品從支付端向服務(wù)端的廣泛延伸，“醫(yī)+藥+險(xiǎn)”的閉環(huán)模式是險(xiǎn)企創(chuàng)新的主流方向，各大保險(xiǎn)公司紛紛選擇與第三方平臺(tái)、醫(yī)藥企業(yè)展開(kāi)合作，為用戶打通健康管理、用藥服務(wù)鏈條，并以此增強(qiáng)自己的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

　　所謂特藥險(xiǎn)，是針對(duì)一些罹患特定疾病、需要服用某類特藥的消費(fèi)者推出的產(chǎn)品，被保險(xiǎn)人本身就是該類特藥的消費(fèi)者，通過(guò)投保這類醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，消費(fèi)者可以在實(shí)際購(gòu)藥中享受一定的優(yōu)惠。

　　從產(chǎn)品設(shè)計(jì)的初心出發(fā)，“特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”本是符合商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值導(dǎo)向的。但根據(jù)《通報(bào)》內(nèi)容，部分財(cái)險(xiǎn)公司在發(fā)展相關(guān)產(chǎn)品的過(guò)程中，還是出現(xiàn)了以下問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)：一是公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險(xiǎn)原理，且無(wú)法通過(guò)重大風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試。二是公司風(fēng)險(xiǎn)管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機(jī)構(gòu)掌握，保險(xiǎn)公司不掌握自主定價(jià)權(quán)，也未實(shí)質(zhì)參與風(fēng)險(xiǎn)管理，無(wú)法體現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)的基本功能作用。

　　業(yè)內(nèi)人士解釋，在實(shí)際操作中，購(gòu)買了“藥轉(zhuǎn)�！钡南�費(fèi)者享受的優(yōu)惠并非來(lái)自藥店藥品降價(jià)，本質(zhì)是保險(xiǎn)公司主動(dòng)補(bǔ)貼，補(bǔ)貼的錢一部分給消費(fèi)者用以購(gòu)藥，一部分以技術(shù)服務(wù)費(fèi)的形式給了第三方平臺(tái)。對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，獲得的是保費(fèi)的規(guī)模以及漂亮的數(shù)據(jù)，還有一定比例的虧損，這種模式違背了保險(xiǎn)的基本原理。

　　通過(guò)銀保監(jiān)會(huì)官網(wǎng)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)備案產(chǎn)品目錄查詢發(fā)現(xiàn)，此前市場(chǎng)上至少有35家財(cái)險(xiǎn)公司都推出了“藥轉(zhuǎn)保”，監(jiān)管部門要求各財(cái)險(xiǎn)公司及時(shí)排查短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不得開(kāi)展任何類似的、不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　有業(yè)內(nèi)人士指出，目前市面上的一些消費(fèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)，比如某些牙科險(xiǎn)、植發(fā)險(xiǎn)等產(chǎn)品玩得也是以藥費(fèi)轉(zhuǎn)保費(fèi)的套路，屬于監(jiān)管《通報(bào)》中異化保險(xiǎn)產(chǎn)品的范疇，或?qū)⑼瑯用媾R下架風(fēng)險(xiǎn)。

　　“藥轉(zhuǎn)�！碑惢�保險(xiǎn)業(yè)務(wù)

　　短期健康險(xiǎn)是指保險(xiǎn)期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)，按照要求，人身險(xiǎn)公司同時(shí)經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期健康險(xiǎn)和短期健康險(xiǎn)，財(cái)險(xiǎn)公司只能經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)。

　　近期，部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)急速增長(zhǎng)，且基本集中于同類業(yè)務(wù)模式，引發(fā)監(jiān)管關(guān)注。

　　監(jiān)管通報(bào)，近期在對(duì)部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)展日常監(jiān)管和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)部分公司在與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開(kāi)展合作過(guò)程中，用特藥團(tuán)險(xiǎn)方式承�？蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用。

　　在實(shí)際業(yè)務(wù)承保中，該類特藥團(tuán)險(xiǎn)的等待期為0天，保險(xiǎn)責(zé)任終止條件為給付一次，保費(fèi)收入與藥品價(jià)格相近，從收取保費(fèi)到支付賠款間隔時(shí)間較短，且保險(xiǎn)公司未參與掌握核心風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

　　那么何為“藥轉(zhuǎn)�！�？它是保險(xiǎn)產(chǎn)品嗎？記者在某健康管理服務(wù)平臺(tái)查詢到一款“xx無(wú)憂�！�，該項(xiàng)目的保障對(duì)象為新確診廣泛期小細(xì)胞肺癌，且首2針使用阿替利珠單抗的患者。通過(guò)定制化兩年的用藥計(jì)劃，分3期累計(jì)支付11.505萬(wàn)元，可享受兩年最多26.24萬(wàn)元的藥費(fèi)保障。

　　業(yè)內(nèi)人士表示，這個(gè)業(yè)務(wù)可以說(shuō)是被包裝的“偽保險(xiǎn)”，以“保險(xiǎn)”之名，行“賣藥”之實(shí)。一般特藥險(xiǎn)不承保已確診患者后期的治療費(fèi)用，且設(shè)置一段時(shí)期的等待期，而異化后的產(chǎn)品沒(méi)有等待期，一次性給付保險(xiǎn)金，患者能以更低價(jià)格購(gòu)買所需藥品，醫(yī)藥廠商能拓展?fàn)I銷渠道、提升藥品銷量，第三方平臺(tái)也可以賺取中間費(fèi)用、做大流量。乍看之下，似乎是多方共贏的結(jié)果，然而對(duì)保險(xiǎn)公司而言，就是扮演一個(gè)“支付通道”的角色，通過(guò)保險(xiǎn)理賠完成藥費(fèi)支付，除了能帶來(lái)保費(fèi)收入的短期增長(zhǎng)外，對(duì)公司盈利其實(shí)沒(méi)有實(shí)際幫助。

　　《通報(bào)》也指出，上述業(yè)務(wù)中，公司通過(guò)與有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，使用短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費(fèi)用支出，異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使保險(xiǎn)或然事件成為必然事件。

　　持續(xù)優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品解決特藥需求

　　隨著長(zhǎng)壽時(shí)代的到來(lái)，慢病人群及與癌共存的患者在不斷增多，長(zhǎng)期用藥需求激增。根據(jù)國(guó)家癌癥中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)平均每天有1萬(wàn)多人被診斷為新發(fā)癌癥，0—74歲累積發(fā)病率達(dá)21.58%。

　　去年6月，網(wǎng)紅抗癌“神藥”阿基侖賽注射液上市，售價(jià)高達(dá)一針120萬(wàn)元，驚動(dòng)一時(shí)。不止抗癌藥，去年11月，罕見(jiàn)病脊髓性肌萎縮癥的特效藥諾西那生鈉通過(guò)“國(guó)家級(jí)砍價(jià)”進(jìn)入醫(yī)保目錄，而在此前，其價(jià)格也高達(dá)70萬(wàn)元一針。癌癥、罕見(jiàn)病的用藥問(wèn)題一直困擾著患病家庭。

　　其實(shí)，將特定藥品與保險(xiǎn)結(jié)合，壽險(xiǎn)公司走得更穩(wěn)當(dāng)。2018年，泰康人壽率先探索這一領(lǐng)域，推出特定癌癥藥品保險(xiǎn)，市場(chǎng)接受度很高；2019年，多家保險(xiǎn)公司的專屬特藥保險(xiǎn)產(chǎn)品陸續(xù)面世，就頭部險(xiǎn)企而言，太平人壽于該年7月推出“太平藥安心惡性腫瘤藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)”；8月華夏人壽推出華夏醫(yī)保通（特藥版）醫(yī)療保險(xiǎn)；9月平安人壽推出“平安i藥保癌癥特藥醫(yī)療險(xiǎn)”。

　　中小險(xiǎn)企同步抓住了機(jī)遇。2019年9月，中韓人壽推出“中韓神農(nóng)特藥醫(yī)療保險(xiǎn)”；11月，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽推出“特藥通特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)”；2020年1月，德華安顧人壽推出“特藥房惡性腫瘤特種藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)”；8月，光大永明保險(xiǎn)也推出提供抗癌特藥供給的保險(xiǎn)產(chǎn)品“藥如意”……其中，阿基侖賽注射液也已納入中國(guó)平安、泰康保險(xiǎn)、復(fù)星聯(lián)合健康、眾安保險(xiǎn)等50多家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的報(bào)銷名錄�！皦垭U(xiǎn)公司的特藥險(xiǎn)并不直接提供費(fèi)用補(bǔ)償，而是將其轉(zhuǎn)化為藥品服務(wù)，包括提供藥品本身，以及用藥指導(dǎo)、用藥跟蹤和藥品配送等。”上述人士介紹說(shuō)。

　　面對(duì)消費(fèi)者的特藥訴求，監(jiān)管部門在《通報(bào)》中亦要求財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司圍繞保險(xiǎn)保障本源開(kāi)展產(chǎn)品創(chuàng)新工作，結(jié)合不同被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，持續(xù)優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品、體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)保障責(zé)任，滿足不同人群在藥品和健康管理服務(wù)等方面的需求，依法合規(guī)開(kāi)展短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　溫馨提醒

短期健康險(xiǎn)應(yīng)按需合理配置

　　由于保費(fèi)低、保額高、投保簡(jiǎn)單等原因，短期健康險(xiǎn)近年來(lái)受到越來(lái)越多的關(guān)注，成為“網(wǎng)紅產(chǎn)品”。短期健康險(xiǎn)保期大多為一年，需要定期續(xù)保。目前，市面上最火爆的兩款產(chǎn)品為“惠民�！保ɑ葜蓊愃飘a(chǎn)品名為“惠醫(yī)�！保┡c“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”。

　　“惠醫(yī)�！笔钦�府部門參與和引導(dǎo)，由保險(xiǎn)公司承保的對(duì)社保和常見(jiàn)的醫(yī)療險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充的新型社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)，需要有當(dāng)?shù)蒯t(yī)保才能購(gòu)買，大大減輕了患者的醫(yī)療支付壓力�！盎菝癖！毕拗茥l件非常少，不論年齡職業(yè)，保費(fèi)一致，且費(fèi)用相當(dāng)?shù)土��！鞍偃f(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”有無(wú)醫(yī)保均可購(gòu)買，不過(guò)報(bào)銷比例有所不同，且相對(duì)于“惠民�！苯】蹈嬷�要求更為嚴(yán)格，隨著年齡增長(zhǎng),保費(fèi)越來(lái)越高。

　　記者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”賠付額度更高，且無(wú)醫(yī)保也可參與，不過(guò)限制條件較多。對(duì)于惠州市民來(lái)說(shuō)，年齡較大，身體欠佳的人群更適合購(gòu)買“惠醫(yī)�！�。

　　值得關(guān)注的是，8月5日，“惠醫(yī)�！币徽臼浇Y(jié)算服務(wù)于正式上線，意味著只要滿足“一站式”結(jié)算情形且符合報(bào)銷細(xì)則規(guī)定達(dá)到報(bào)銷條件的醫(yī)療費(fèi)用，“惠醫(yī)�！笨膳c基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等同步一站式結(jié)算報(bào)銷。即在惠州市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合“惠醫(yī)保”報(bào)銷范圍的費(fèi)用，出院時(shí)，無(wú)需自己先墊付費(fèi)用，系統(tǒng)直接扣除“惠醫(yī)�！眻�(bào)銷的費(fèi)用，參保人只需要支付惠州醫(yī)保及“惠醫(yī)�！苯Y(jié)算報(bào)銷后剩余部分費(fèi)用。解決了傳統(tǒng)保險(xiǎn)理賠報(bào)銷慢、手續(xù)多、耗時(shí)長(zhǎng)的問(wèn)題，為參保人提供更便捷服務(wù)。

　　我市一保險(xiǎn)公司業(yè)內(nèi)人士建議，購(gòu)買短期健康險(xiǎn)時(shí)，一定要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，注意“免賠額”與“等待期”等事項(xiàng)。比如我市的“惠醫(yī)保”，醫(yī)保政策內(nèi)費(fèi)用保障起付線1萬(wàn)元，超出起付線部分按95%報(bào)銷；醫(yī)保政策外費(fèi)用保障起付線1.2萬(wàn)元，超出起付線的費(fèi)用實(shí)行分段累計(jì)的階梯式報(bào)銷方式，即1.2萬(wàn)-10萬(wàn)元部分按50%比例報(bào)銷，超出10萬(wàn)元以上部分按70%報(bào)銷。另外，“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”每次續(xù)保時(shí)都需要重新評(píng)估健康狀況，且為報(bào)銷型產(chǎn)品，與重疾險(xiǎn)區(qū)別較大，兩者無(wú)法互相替代，建議市民可根據(jù)自身需求，合理配置健康保險(xiǎn)方案。

　　惠州日?qǐng)?bào)記者劉乙端